Приложение № 1
Заявка на участие
в республиканском конкурсе журналистов
«Здоровая информация – здоровая нация»
1. Фамилия, имя, отчество участника:
_________________________________________________________________________________
2. Адрес, контактные телефоны, e-mail:
______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
3. Заявитель (наименование организации, учреждения, Ф.И.О.):
_________________________________________________________________________________
4. Место работы и должность:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
5. Представляемые материалы:
|
№ п/п
|
Название работы
|
Когда опубликовано
|
Где опубликовано
|
Название рубрики или программы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Дополнительные сведения:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
«___» _____________ 2008 г. __________________ /_______________________________/